노인 공익활동 서비스 신청서(수요처용)

* 취약계층지원, 공공시설봉사, 경륜전수활동에 해당됨

필수

기재

사항

신청기관

* 해당시

사업자번호

(고유번호)

* 해당시

신청자(대표)

전화번호

주소

활동요구분야

활동희망인원

활동희망

기간

활동희망

주기

□ 주3회    □ 주2회   □ 주1회

□ 기타 (           )

□ 오전  □ 오후  □ 기타(        )

선택

기재

사항

서 비 스

이용현황

□ 이용하지 않음(신규신청)

□ 당해기관 서비스 이용(사업명：          )

□ 타기관 서비스 이용

(기관명：          , 사업명：         )

이용시기

(중복체크)

□ 2017년

□ 2016년

□ 2015년

□ 2014년

<노인 공익활동 서비스 신청을 위한 개인정보 수집․이용 동의>

□ 개인정보 수집 ‧ 이용 내역

항목		수집목적	보유기간
필수 정보	성명, 주소, 전화번호	서비스 이용대상자 선정, 제공서비스 내용 협의 및 관리 등을 위해 업무시스템에 등록	∙ 신청서 및 관련서류 5년 ∙ 업무시스템에 등록된 데이터셋 준영구

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 노인 공익활동 서비스 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의하십니까?

□ 예, 동의합니다.            □ 아니오, 동의하지 않습니다.

위와 같이 노인 공익활동의 서비스 제공을 희망하며, 기재내용이 사실임을 서약합니다.

년      월      일

신청인(기관)                           (인 또는 서명)

종합

의견

수행기관명

담당자