■ 장애인활동 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호의3서식] <신설 2016. 12. 30.>
범죄경력조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호	외국인등록번호(외국인의 경우만 기입)
	연락처(휴대전화 등)
본인은 ○○ 활동지원기관 활동지원인력으로서, 「장애인활동 지원에 관한 법률」 제29조의2 및 같은 법 시행령 제20조의2제항 단서, 같은 법 시행규칙 제32조의2제2항에 따른 범죄경력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자			(서명 또는 인)
경찰관서의 장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 수집된 개인정보는 범죄경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]