실 습 신 청 서

(2023년도 하계방학)

성 명		성 별		남 □ 여 □			나이		세
소 속	대학교 학부 학과 학년
연 락 처	주 소： 휴대폰번호(HP)： E-mail：
전실습지	실습기관명	실습기간			실습분야			주요실습내용
신청구분	□동계 □1학기 ■하계 □2학기
자원봉사 경 험	봉사기관명		봉사기간			봉사내용
전공이수 과 목
신청동기
기 타

개인정보 수집･이용에 관한 동의서

① 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보의 수집 및 이용목적	2023년 하계 사회복지 현장실습생 모집
수집하는 기본 개인정보 항목	이름, 학교명, 전공, 학과, 연락처, 주소 등
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 2023 하계 사회복지현장 실습생 모집 기간 중 보유기간 : 2023년 4월 ~ 8월. 단, 최종 확정자는 3년간 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부시 강사료 지급이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

② 고유식별정보 수집 및 이용 동의서

개인정보의 수집목적	사회복지현장실습 합격 여부 공지
수집 항목	이름, 학교명, 전공, 학과, 연락처, 주소 등
개인정보의 보유 및 이용기간	023년 4월 ~ 8월. 단, 최종 확정자는 3년간 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 해당 구비서류를 직접 제출하여야 합니다. 동의 거부 시 강사료 지급시 제한될 수 있습니다.

고유식별정보 처리에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 및 고유식별정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다.

202  년   월  일

이름 :        (서명)